상해보험과 우연한 사고의 범위

상해보험과 우연한 사고의 범위

 

가을사랑

 

갑은 상해보험에 가입한 후 병원에 입원하여 2006. 3. 27. 후복막악성신생물(복막암) 진단을 받아 같은 해 4. 5. 후복막강 종괴를 제거하기 위한 개복수술을 받았으나 그 과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴이 발생하여 같은 해 4. 14. 사망하였다.

 

갑의 유족은 보험회사를 상대로 상해보험계약에 규정되어 있는 ‘우연한 사고’에 해당한다는 주장을 하였고, 보험회사에서는 ‘우연한 사고’가 아니라는 주장과 면책조항에 해당한다는 주장을 하였다.

 

1. 우연한 사고에 해당하는지 여부

 

상해보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중 ‘우연한 사고’라고 함은 사고가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서, 고의에 의한 것이 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미한다(대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결 등 참조).

 

질병의 치료를 위한 외과적 수술 기타 의료처치의 과정에서 피보험자가 의료과실로 인하여 상해를 입은 경우, 피보험자가 그러한 외과적 수술 기타 의료처치에 동의하였다고 하더라도 그것만으로 바로 의료과실로 인하여 상해를 입는 결과에 대해서까지 동의하고 예견하였다고 볼 것은 아니다.

 

개복수술과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴에 이른 것이라면, 그가 그러한 결과에까지 동의하고 예견하였다고는 쉽사리 말할 수 없고, 이는 오히려 피보험자의 고의에 의한 것이 아니고 그가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생한 것으로서 ‘우연한 사고’에 해당한다고 볼 가능성을 배제할 수 없다는 것이 판례의 입장이다(대법원 2010.8.19. 선고 2008다78491,78507 판결).

 

2. 상해보험약관상의 면책조항에 해당하는지 여부

 

이 사건 상해보험약관은 “외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다”는 취지의 면책조항을 포함하고 있다(제7조 제1항 제6호).

 

위 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다고 할 것이다.

 

위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니하고, 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는 데에 있어서 고려할 요소가 되지 아니한다.

 

이 사건 사고는 보험회사가 보상하지 아니하는 질병인 암의 치료를 위한 개복수술로 인하여 증가된 감염의 위험이 현실화됨으로써 발생하였다고 할 것이므로, 이 사건 사고 발생에 판시 병원 의료진의 의료과실이 기여하였는지 여부와는 무관하게 이 사건 면책조항이 적용된다고 할 것이다(대법원 2010.8.19. 선고 2008다78491,78507 판결).

 

3. 결론

 

결국 이 사건에서 보험에 가입하고 암의 치료를 위해 개복수술을 받은 다음 사망한 경우, 우연한 사고에는 해당하지만 면책조항에 해당하므로 보험회사로부터 보험금을 수령할 수 없다는 것으로 판단된 것이다.