김주덕 변호사의 문화산책

의사와 간호사의 책임 한계

가을사랑

의료사고가 발생한 경우 의사와 간호사 사이에 어떠한 책임의 한계가 있을까? 병원에서는 의사가 모든 의료행위를 하는 것이 아니라, 간호사의 도움을 받아 의료행위를 하고 있다. 이 경우 간호사가 잘못해서 사고가 발생한 경우 의사에게는 어떠한 책임이 있을까?

간호사는 의사의 의료행위를 보조하는 역할을 담당한다. 간호사의 행위에는 반드시 의사의 지휘나 감독을 받고 해야 하는 것이 있다. 이것을 상대적 간호행위라고 한다. 상대적 간호행위의 경우에는 간호사는 의사의 지시를 받아 의사의 이행보조자로서 행위를 하는 것이므로 이러한 경우 간호사의 과실은 곧 의사의 과실에 해당한다. 그러므로 이러한 경우에는 의사는 신뢰의 원칙을 주장하여 책임을 회피하기가 어렵게 될 것이다.

그러나 절대적 간호행위의 경우에는 사정이 달라진다. 절대적 간호행위라 함은 의사의 지휘나 감독 없이 간호사가 독자적으로 판단하여 자신의 책임 하에 환자에 대한 행위를 하는 것이다. 이러한 행위는 간호사의 절대적인 업무영역에 속한다.

특히 종합병원과 같이 의사와 간호사가 각자 독자적으로 자신의 업무를 담당하는 경우에는 의사의 지휘 감독이 간호사에 대해 구체적으로 이루어질 수 없는 경우가 많기 때문에 의사와 간호사는 각자 자신의 주의의무를 다 하면 그 범위에서는 신뢰의 원칙이 적용된다. 때문에 의사는 자신이 할 임무만 다하면 그 다음의 영역에서 발생한 사항에 대해서는 책임을 면하게 된다.

이와 관련된 대법원 판례를 살펴보면 다음과 같다. 먼저 대법원은 의사의 과실에 관하여 ‘의료과오사건에 있어서의 의사의 과실은 결과발생을 예견할 수 있었음에도 불구하고 그 결과발생을 예견하지 못하였고 그 결과발생을 회피할 수 있었음에도 불구하고 그 결과발생을 회피하지 못한 과실이 검토되어야 한다.’고 설시하고 있다.

특히 의사의 질병 진단의 결과에 과실이 없다고 인정하는 이상 그 요법으로서 어떠한 조치를 취하여야 할 것인가는 의사 스스로 환자의 상황 기타 이에 터잡은 자기의 전문적 지식 경험에 따라 결정하여야 할 것이고 생각할 수 있는 몇 가지의 조치가 의사로서 취할 조치로서 합리적인 것인 한 그 어떤 것을 선택할 것이냐는 당해 의사의 재량의 범위 내에 속하고 반드시 그중 어느 하나만이 정당하고 이와 다른 조치를 취한 것은 모두 과실이 있는 것이라 할 수는 없는 것이다.

판례에서 문제가 되어 재판에 회부된 의사는 환자(남자 34세)의 병증을 기관지 폐렴으로 진단하고 그에게 그 병증의 정도가 심하니 병원에 입원하여 치료받을 것을 권유하였으나 환자가 개인사정을 내세워 통원치료할 것을 요구하므로 그 치료 조치로서는 “페니시린” 주사액을 시주함을 알혔다.

그리고 병원의 주사실로 위 “페니시린” 주사액을 위 과민성 쇽크반응 검사후 음성인 경우에 한하여 시주토록 처방전을 보내어 그 주사실에서 담당 간호사가 위 반응검사후 의사에게 단순히 양성반응이 나왔다고 보고하므로 다시 “엠피시린” 주사액을 위와 같이 반응검사후 음성인 경우에 한하여 그 주사액 500미리그람(1일 최대허용량 12그람)을 증류수 5씨씨에 타서 시주하라는 처방을 하였다.

환자의 동행자이 위 환자는 전에도 “페니시린” 주사액의 과민성 쇽크증세를 일으킨 일이 있다고 이야기를 하자 의사는 그렇기 때문에 위 반응검사를 거쳐 시주케 하는 것이라고 말하면서 그 반응검사를 받고 위 “엠피시린” 주사를 맞도록 하였다.

“엠피시린” 주사액은 임상의학계에 있어서 “페니시린” 주사액이 그 시주로 인한 과민성 쇼크사의 가능성이 어느 정도 있어서 “페니시린계”의 치료효과를 유지하면서 위 쇽크사의 가능성을 없애기 위하여 “페니시린계”에 “아미노산”을 첨가하여 만든 살균성 항생제로 통용되는 것이다.

또한 그 가격이 저렴하고 기관지 폐렴 등에는 살균성 항생제가 특효약이어서 서울대학교부속병원 등의 각 병원에서도 기관지 폐렴환자 등에 대하여는 “페니시린계” 주사액의 시주가 가장 적절한 치료방법으로 인정되어 통상적으로 위 환자 등에게“페니시린” 주사액의 양성반응이 나타나더라도 다시 “엠피시린” 주사액의 반응검사를 하여 음성인 경우에는 “엠피시린” 주사액을 시주하여 왔다.

“엠피시린” 주사액을 시주하여 우리나라에서는 아직까지 “엠피시린” 주사액의 시주로 인한 쇼크사의 전례가 없었다.

다만 위 “엠피시린” 주사액의 과민성 쇼크사의 가능성에 관하여는 아직 이렇다 할 정설이 없다.

위 병원은 각 전문치료과목을 취급하는 종합병원으로서 그곳을 찾아오는 환자들이 많기 때문에 평소 각 전문의는 그의 전문과목 해당 환자의 진단 및 처방만을 하고 그 처방에 따른 각종 주사액의 과민성 반응검사 및 그 시주는 위 전문의의 진료실과는 별도로 마련된 주사실에서 그곳 전속간호사에 의하여 수행되어 오고 있었다.

결국 이러한 사실관계 하에서 대법원은 피고인인 의사는 내과전문의로서 기관지 폐렴환자로 진단된 위 환자에 대하여 그 요법으로서 일반적으로 통용되고 있는 이 사건 “엠피시린” 주사액을 위와 같이 피부반응검사를 거쳐 음성인 경우에 한하여 그 주사액을 시주케 한 조치를 취하였음에 내과 전문의로서의 과실이 있다고 보기 어렵다고 판단하였다(대법원 1984.6.12. 선고 82도3199 판결).

* 이 사건에서 의사 이외에 간호사가 재판에 회부되었는지는 확인되지 않았다. 만일 간호사가 기소되었다면 어떤 결과가 나왔을지는 속단하기 어려운 사안이다. 

의학적 권고에 반하는 환자의 퇴원(discharge against medical advice)

가을사랑

<환자가 퇴원하면 사망할 것이라는 결과가 예견됨에도 불국하고 환자의 가족이 병원비를 부담할 수 없는 사정이라는 이유로 퇴원을 강력하게 요청하여 마지 못해 의사가 환자를 퇴원시켜 사망에 이르게 한 경우 살인죄로 처벌될 수 있다.>

의사의 의료행위는 원칙적으로 환자의 승낙을 전제로 한다. 환자는 자신의 생명과 신체에 대한 자기결정권을 가지고 있으며, 이러한 환자의 자기결정권에 근거한 승낙이 있어야 의사는 비로소 의료행위를 할 수 있다. 의료행위는 시작부터 종료시점까지 반드시 환자의 의료행위에 대한 승낙을 전제로 하고, 그러한 승낙은 계속해서 유지되어야 한다. 환자가 의료행위를 계속하는 것을 원치 않는 경우 의사는 환자를 보호하여야 하는 의무에서 벗어난다. 그리고 더 이상 의료행위를 해서도 안 된다.

그러나 의사의 입장에서 볼 때 환자를 퇴원시키면 곧 환자가 사망할 것이라는 상황에서 환자의 자기결정권에 따라 의료행위를 중지하는 것은 환자의 생명을 보호하기 위해 의료행위를 계속하여야 할 의무와 환자의 요구에 따라 의료행위를 중지하여야 할 의무 사이에 중대한 충돌이 일어나게 된다. 이러한 경우 법원은 보다 놓은 가치인 환자의 생명을 우선적으로 보호하여야 한다는 이념 하에 이를 위반한 경우 의사는 살인죄(구체적으로는 살인죄의 방조죄)로 처벌된다는 것이다.

<대법원의 판단>

보호자가 의학적 권고에도 불구하고 치료를 요하는 환자의 퇴원을 간청하여 담당 전문의와 주치의가 치료중단 및 퇴원을 허용하는 조치를 취함으로써 환자를 사망에 이르게 한 행위에 대하여 보호자, 담당 전문의 및 주치의가 부작위에 의한 살인죄의 공동정범으로 기소된 사안에서, 담당 전문의와 주치의에게 환자의 사망이라는 결과 발생에 대한 정범의 고의는 인정되나 환자의 사망이라는 결과나 그에 이르는 사태의 핵심적 경과를 계획적으로 조종하거나 저지·촉진하는 등으로 지배하고 있었다고 보기는 어려워 공동정범의 객관적 요건인 이른바 기능적 행위지배가 흠결되어 있다는 이유로 작위에 의한 살인방조죄만 성립한다고 판시하였다(대법원 2004. 6. 24. 선고 2002도995 판결).

* 사안의 내용

피해자는 술에 취한 채 화장실을 가다가 중심을 잃어 기둥에 머리를 부딪치고 시멘트 바닥에 넘어지면서 다시 머리를 바닥에 찧어 경막 외 출혈상을 입고 병원으로 응급후송되었다.

피해자는 의식이 회복되고 있었으나 뇌수술에 따른 뇌 부종으로 자가호흡을 할 수 없는 상태에 있었으므로 호흡보조장치를 부착한 채 계속 치료를 받고 있었다.

피해자의 처는 피해자가 집으로 퇴원하게 되면 호흡을 제대로 하지 못하여 사망하게 될 것이라는 설명을 들었으므로 피해자를 집으로 퇴원시키면 호흡정지로 사망하게 된다는 사실을 명백히 알게 되었음에도, 피해자가 차라리 사망하는 것이 낫겠다고 생각한 나머지 피해자를 퇴원시키는 방법으로 살해할 것을 결의하고, 주치의에게 도저히 더 이상의 치료비를 추가 부담할 능력이 없다는 이유로 퇴원을 요구하였다.

피고인들은 피해자를 집으로 퇴원시킬 경우 호흡이 어렵게 되어 사망하게 된다는 사실을 충분히 알고 있었음에도 피해자를 퇴원시키고, 처의 동의를 받아 인공호흡보조장치를 제거함으로써 피해자로 하여금 호흡정지로 사망에 이르게 하였다. 

여배우의 성형부작용

가을사랑

최근에 어떤 여배우가 자신이 직접 겪은 성형부작용을 이야기하면서 성형 전의 자신의 모습을 그리워하는 장면을 보여주었다. 정말 너무 안타까운 일이다. 그녀는 코수술을 한 다음 입술이 안 움직이고 콧구멍이 막혀 숨도 잘 쉬지 못하는 부작용도 겪었다고 한다.

근간에 성형수술이 너무 많이 이루어지고 있어 그에 따른 부작용도 점차 늘어나고 있는 실정이다. 일단 성형부작용의 상황이 벌어지면 그것을 교정하기 위해 또 다른 수술을 해야 하고, 그러면 부작용의 위험성은 가중된다. 성형부작용이 많은 사례는 쌍커플수술, 코수술, 안면윤곽수술, 지방 주입·제거, 유방수술 등이다.

성형을 하는 이유는 예뻐지기 위해서다. 예뻐짐으로써 다른 사람들로부터 예쁘다는 인정을 받고, 사랑도 받고 관심을 끌기 위해서다. 조슬린 윌덴스테인은 성형수술에 38억원 이상을 들였다고 한다.

어떤 사람들은 외모콤플렉스에 걸려 있기도 하다. 외모의 사소한 결함에 집착하거나 다소의 이상에 대해 과도할 정도로 걱정을 한다. 신체형 이상 장애(body dysmorphic disorder)로 인한 성형중독은 우울증, 불안장애, 강박적 인격장애, 충동조절장애 등의 증상을 수반하기도 한다.

의사들은 성형부작용을 예방하기 위해서는 성형을 받기 전과 받은 다음에 의사가 하라고 당부하는 주의사항을 제대로 지키라고 한다. 그러나 대부분의 환자들은 성형 전후의 의사지시사항은 다 지키고 있는 편이다.

전신마취와 의사의 과실

가을사랑

<문제>

전신마취에 의한 수술을 함에 있어 사전에 실시한 심전도검사에서 이상이 발견되었으나 심전도검사 결과가 전신마취에 부적합한 정도에 이르는지 여부를 보다 정밀한 검사를 통하여 확인하는 등의 절차 없이 그대로 일반적인 마취 방법으로 수술을 시행하던 중 마취로 인한 부작용으로 환자가 사망한 사고에서 병원 의사들의 의료행위에 과실이 있었다고 볼 수 있을까?

<사고의 경위>

① 갑은 교통사고로 약 10주간의 치료를 요하는 좌고관절 후방탈구 및 좌대퇴골두 관절 내 골절 등의 상해를 입고 병원에서 탈구 및 골절 부위에 대한 도수정복수술을 받았으나 관절 내에 골절편이 끼어 있을 가능성이 높아 피고 병원 의사들은 이를 제거하기 위한 수술에 대비하여 간기능검사와 심전도검사를 하였다.

② 간기능검사에서는 간효소치가 정상치 보다 높게 나오고 심전도검사에서는 우측변위 및 '1차성방실차단'의 의증이 있는 것으로 확인되었다.

③ 의사들은 심장기능의 이상 유무를 확인하기 위한 24시간 홀터모니터링검사를 시행하기로 하고 그 뜻을 가족들에게 알려 검사에 필요한 접수절차까지 마치게 하였으나 별다른 이유 없이 그 검사를 시행하지 아니하였다.

④ 의사들은 고관절 전산화단층촬영검사에서 정송성의 대퇴골두 관절 내에 작은 골절편이 유리되어 있음을 확인하였으나 같은 날 시행한 간기능검사에서도 간효소치가 정상치 보다 높게 나오고, 앞서 본 바와 같이 심전도검사에서 심장의 우측변위 및 '1차성방실차단'의 의증이 있어 정송성을 전신마취할 경우 그에 따른 부적응증이 발생할 것을 우려하여 마취과에 위와 같은 간기능검사 및 심전도검사 결과를 제시하면서 마취 가능 여부에 관하여 협의진료를 의뢰하였다.

⑤ 마취과에서는 심전도검사 결과에 대하여는 아무런 언급 없이 간효소치의 상승은 수상(수상)으로 인한 것일 수도 있으니 간효소치가 상승 추세에 있는지를 확인할 필요가 있다는 내용의 회신을 하였다.

⑥ 정형외과 의사들은 정송성에 대한 수술계획을 일단 중지하고 지속적인 간기능검사를 실시하기로 하였는데, 그 후 실시된 간기능검사에서 간효소치가 정상범위로 나타나자 위 골절편 제거를 위한 수술을 시행하기로 결정하였다.

⑦ 의사들은 심전도검사에서 다시 심장의 우측변위 및 '1차성방실차단'의 소견이 확인되었음에도 병원 내부의 분위기가 심장내과에서 협의진료를 꺼려한다는 등의 이유로 심전도검사 결과가 전신마취에 부적합한 정도에 이르는지 여부를 보다 정밀한 검사를 통하여 확인하지 아니한 채 막연히 큰 지장이 없을 것으로 판단하고 그대로 수술 절차에 들어갔다.

⑧ 마취과 의사가 일반적인 마취 방법으로 정송성을 전신마취하고, 정형외과 의사들이 수술을 시작하였는데, 맥박이 급격히 빨라지고 혈중산소포화도가 급감하며 혈압이 급강하하여 심정지가 발생하자 즉시 수술을 중지하고 심폐소생술을 시행하는 등 응급조치를 취하였으나 환자는 심정지로 사망하였다.

<대법원의 판단>

전신마취에 의한 수술을 함에 있어 사전에 실시한 심전도검사에서 이상이 발견되었으나 심전도검사 결과가 전신마취에 부적합한 정도에 이르는지 여부를 보다 정밀한 검사를 통하여 확인하는 등의 절차 없이 그대로 일반적인 마취 방법으로 수술을 시행하던 중 마취로 인한 부작용으로 환자가 사망한 사고에서 병원 의사들의 의료행위에 과실이 있었다고 판단하였다(대법원 1998. 11. 24. 선고 98다32045 판결).

* 교통사고로 인하여 상해를 입은 피해자가 치료를 받던 중 치료를 하던 의사의 과실로 인한 의료사고로 증상이 악화되거나 새로운 증상이 생겨 손해가 확대된 경우, 의사에게 중대한 과실이 있다는 등의 특별한 사정이 없는 한 확대된 손해와 교통사고 사이에도 상당인과관계가 있고, 이 경우 교통사고와 의료사고가 각기 독립하여 불법행위의 요건을 갖추고 있으면서 객관적으로 관련되고 공동하여 위법하게 피해자에게 손해를 가한 것으로 인정되면 공동불법행위가 성립한다(대법원 1997. 8. 29. 선고 96다46903 판결). 

의사의 진료방법의 선택권

가을사랑

<문제>

소아외과 의사가 5세의 급성 림프구성 백혈병 환자의 항암치료를 위하여 쇄골하 정맥에 중심정맥도관을 삽입하는 수술을 하는 과정에서 환자의 우측 쇄골하 부위를 주사바늘로 10여 차례 찔러 환자가 우측 쇄골하 혈관 및 흉막 관통상에 기인한 외상성 혈흉으로 인한 순환혈액량 감소성 쇼크로 사망한 경우, 담당 소아외과 의사에게 형법 제268조의 업무상 과실이 있다고 할 수 있을까?

<사건진행과정>

검사는 어린 아이가 항암치료를 받다가 사망한 사건을 수사한 결과 의사에게 업무상 과실이 있다고 판단하여 의사를 업무상과실치사죄를 적용하여 재판에 회부하였다. 사건을 담당한 대구지방법원에서는 의사의 과실을 인정하였다. 이에 의사는 억울하다고 대법원에 상고하였는데, 대법원에서는 의사의 과실을 인정하지 않았다.

<공소사실의 요지>

피고인은 병원 소아외과 전문의인바, 2005. 12. 12. 08:55경부터 10:20경까지 피해자(여, 5세)를 상대로 계속적인 항암치료를 위하여 전신마취를 하고 “카테터(catheter)” 및 이에 연결된 “케모포트(chemoport)”를 피해자의 우측 쇄골하 중심정맥 및 우측 흉부에 삽입하는 수술을 함에 있어서,

피해자는 백혈병 환자로서 혈소판 수치가 지극히 낮아 수술을 위하여서는 수혈을 통하여 인위적으로 혈소판 수치를 끌어 올려야 하는 등 지혈이 어려운 상태였으므로

주사바늘을 사용하여 피해자의 우측 쇄골하 중심정맥의 위치를 찾음에 있어서 수술을 위하여 필요한 최소한의 손상의 범위를 넘어 혈관이나 흉막을 손상시키지 않도록 더욱 더 주의하여야 할 뿐만 아니라,

찾고자 하는 피해자의 우측 쇄골하 중심정맥이 계속 발견되지 아니할 경우 그만두어야 할 업무상 주의의무가 있음에도 불구하고,

주사바늘로 피해자의 우측 쇄골하 중심정맥을 찾는 과정에서 이를 정확히 찾지 못한 채 피해자의 우측 쇄골하 부위를 10여 차례에 걸쳐 지나치게 빈번하게 찌른 업무상 과실로,

주사바늘로 피해자의 우측 쇄골하 혈관과 흉막을 관통하여 혈흉을 발생시켜, 피해자로 하여금 같은 날 14:20경 우측 쇄골하 혈관 및 흉막 관통상에 기인한 외상성 혈흉으로 인한 순환혈액량 감소성 쇼크로 사망에 이르게 하였다.

<원심의 판단>

① 피고인으로서는 보다 주의 깊게 이 사건 수술에 임하였어야 함에도 불구하고, 무리하게 수술을 시행하다가 혈관 및 흉막에 손상을 가한 것으로 보이는 점,

② 피고인이 혈흉을 발견하였음에도 경과를 지켜보다가 수술 완료 후 20분 이상 경과한 시점에야 흉부외과에 연락하여 흉관삽입술을 시행케 하였던 점,

③ 이 사건 수술로 인하여 수술 전보다 더 악화된 결과가 예견된다면 다른 대책을 강구하여야 함에도 불구하고, 만연히 잘 될 것이라는 생각 하에 무리하게 이 사건 수술을 시행한 점 등을 종합하면, 피고인에게 공소사실 기재와 같은 잘못이 인정된다고 판단하여, 이를 유죄로 인정한 제1심판결을 그대로 유지하였다.

<대법원의 판단>

(가) 의사는 진료를 행함에 있어 환자의 상황과 당시의 의료수준 그리고 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 상당한 범위의 재량을 가진다고 할 것이고, 그것이 합리적인 범위를 벗어난 것이 아닌 한 진료의 결과를 놓고 그중 어느 하나만이 정당하고 이와 다른 조치를 취한 것은 과실이 있다고 말할 수는 없다(대법원 2007. 5. 31. 선고 2005다5867 판결 등 참조).

(마) 피고인이 이 사건 수술을 중단하지 않았다거나 주사바늘로 쇄골하 부위를 10회 정도 찔렀다는 점을 들어 피고인에게 과실이 있다고 할 수 없고,

이 사건 수술 시행 중 혈관 및 흉막에 손상을 가하여 혈흉을 발생시켰다는 사실만으로 의료행위 과정에 과실이 있다고 할 수도 없으며,

혈흉의 치료를 위한 조치를 게을리하였다고 볼 만한 사정도 보이지 아니함에도 불구하고,

원심이 피고인을 유죄로 인정한 조치에는 위법이 있다(대법원 2008.8.11. 선고 2008도3090 판결).

<해설>

의사가 환자의 상황과 당시의 의료수준, 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 재량권을 가진다는 것은 맞는 말이다. 그리고 그러한 선택의 재량권이 합리적인 범위를 벗어난 것이 아닌 한 과실을 인정할 수 없는 것은 수긍이 간다. 그러나 이 사건에서 의사가 중간 중간의 과정에서 좀 더 세밀한 관찰을 하고, 신속하게 혈흉에 대한 조치를 하였더라면 사망의 결과를 방지할 수 있다고 보여지는 관점에서 보면 대법원의 판결은 지나치게 의사의 주의의무의 범위를 좁게 보고 있다는 비판을 면하기 어렵다고 생각된다.

의사들의 공동불법행위책임

가을사랑

<문제>

1. 피해자측에서 의료상의 과실 있는 행위를 증명하고 그 결과와 사이에 의료행위 외에 다른 원인이 개재될 수 없다는 점을 증명한 경우, 의료상의 과실과 결과 사이의 인과관계가 추정될 수 있을까?

2. 의료행위에 관여한 다수의 의사 중 누구의 과실에 의하여 의료사고가 발생한 것인지 분명하게 특정할 수 없는 경우, 이들 모두에 대하여 공동불법행위책임을 물을 수 있을까?

3. 산재사고로 상해를 입은 피해자가 치료를 받던 중 의료사고로 손해가 확대된 경우, 확대된 손해와 산재사고 사이에 상당인과관계가 인정될 수 있을까?

<대법원 판결요지>

1. 의료행위에 있어서 주의의무위반으로 인한 불법행위 또는 채무불이행으로 인한 책임이 있다고 하기 위하여는 의료행위상 주의의무의 위반, 손해의 발생 및 주의의무의 위반과 손해발생과의 사이에 인과관계가 존재하여야 한다.

그러나 의료행위가 고도의 전문적 지식을 필요로 하는 분야이고 그 의료의 과정은 대개의 경우 환자 본인이 그 일부를 알 수 있는 외에 의사만이 알 수 있을 뿐이며, 치료의 결과를 달성하기 위한 의료기법은 의사의 재량에 달려 있기 때문에, 손해발생의 직접적인 원인이 의료상의 과실로 말미암은 것인지 여부는 전문가인 의사가 아닌 보통인으로서는 도저히 밝혀낼 수 없는 특수성이 있어서 환자측이 의사의 의료행위상의 주의의무위반과 손해발생과 사이의 인과관계를 의학적으로 완벽하게 입증한다는 것은 극히 어려운 일이다.

그러므로 의료사고가 발생한 경우 피해자측에서 일련의 의료행위 과정에 있어서 저질러진 일반인의 상식에 바탕을 둔 의료상의 과실이 있는 행위를 입증하고 그 결과와 사이에 일련의 의료행위 외에 다른 원인이 개재될 수 없다는 점, 이를테면 환자에게 의료행위 이전에 그러한 결과의 원인이 될 만한 건강상의 결함이 없었다는 사정을 증명한 경우에 있어서는,

의료행위를 한 측이 그 결과가 의료상의 과실로 인한 것이 아니라 전혀 다른 원인에 의한 것이라는 입증을 하지 아니하는 이상,

의료상 과실과 결과 사이의 인과관계를 추정하여 손해배상책임을 지울 수 있도록 입증책임을 완화하는 것이 손해의 공평·타당한 부담을 그 지도원리로 하는 손해배상제도의 이상에 맞는다.

* 의료사고에서 인과관계를 추정하는 원리는 대법원 1995. 2. 10. 선고 93다52402 판결, 1999. 9. 3. 선고 99다10479 판결, 2003. 1. 24. 선고 2002다3822 판결 등에서 일관해서 같은 취지로 인정하고 있다.

2. 다수의 의사가 의료행위에 관여한 경우 그 중 누구의 과실에 의하여 의료사고가 발생한 것인지 분명하게 특정할 수 없는 때에는 일련의 의료행위에 관여한 의사들 모두에 대하여 민법 제760조 제2항에 따라 공동불법행위책임을 물을 수 있다고 봄이 상당하다.

3. 산재사고로 인하여 상해를 입은 피해자가 치료를 받던 중 치료를 하던 의사의 과실 등으로 인한 의료사고로 증상이 악화되거나 새로운 증상이 생겨 손해가 확대된 경우에는, 다른 특별한 사정이 없는 한 그와 같은 손해와 산재사고 사이에도 상당인과관계가 있다고 보아야 하므로, 산재사고와 의료사고가 각기 독립하여 불법행위의 요건을 갖추고 있으면서 객관적으로 관련되고 공동하여 위법하게 피해자에게 손해를 가한 것으로 인정된다면, 공동불법행위가 성립되어 공동불법행위자들이 연대하여 그 손해를 배상할 책임이 있다(대법원 2005. 9. 30. 선고 2004다52576 판결).

<의료사고의 내용>

갑은 회사 작업장에서 프레스 기계를 이용하여 작업을 하던 중 양손이 위 기계에 압착되어 좌, 우측 각 제1, 2 수지가 절단되는 사고를 당했다.

갑은 의사들인 피고 2, 3으로부터 수지절단 및 접합수술을 받았다.

피고 병원의 의료진은 수술을 전후하여 전신기능이 저하된 망인에게 적정수액량을 훨씬 초과하여 수액을 과다투여하였음에도 망인의 소변배출 여부와 소변량 등 환자의 동태를 제대로 살피지 아니하였고, 망인은 수술 이후 심장을 둘러싸고 있는 심낭에 400㏄ 가량의 삼출물이 차서 심장을 압박하는 바람에 심폐기능에 갑작스런 장애를 일으켜 심장 탐포나데로 사망에 이르게 되었다.

망인은 피고들 병원에 내원하기 전부터 경미하나마 만성 심낭염 증세가 있었으나 심장질환 등으로 치료받은 적은 없고, 피고 병원에 내원할 무렵에도 호흡곤란이나 흉통 등의 증상이 없었으며, 수술 전 피고 병원에서 행한 각종 검사에서도 별다른 이상이 발견되지 아니하였다.

심장 또는 대동맥의 파열 또는 해리가 없을 경우 단시간 내에 심낭에 400cc 가량의 삼출물이 차는 경우란 극히 드문 일이다.

이 사건 2차 의료사고는 전신기능이 저하된 망인에게 수액을 투여함에 있어 그 용량을 철저히 지키고 투여 후에도 망인의 소변배출 여부와 배출량 등을 제대로 관찰하며 신체상태를 세심하게 살펴보아 수액 투여로 인한 부작용의 기미가 보이면 즉시 이를 중단하거나 적절한 대응조치를 취하여야 할 주의의무가 있음에도, 이러한 조치를 제대로 취하지 아니한 채 수액을 계속 투여하고 망인의 신체상태를 제대로 살펴보지 아니한 피고 2, 3의 잘못으로 인하여 발생한 것으로 봄이 상당하다고 판단한 후, 망인은 위 피고들의 의료상 과실 때문이 아니라 오로지 기존에 앓아오던 만성 심낭염 증세로 인하여 사망한 것뿐이라는 피고들의 주장을 배척하였는바, 기록 및 위 법리에 비추어 살펴보면, 원심의 증거취사와 사실인정 및 판단은 정당한 것으로 수긍할 수 있다.

진료비 수령행위와 사기죄

가을사랑

의사가 환자에 대하여 진단, 처방한 질병이 의료보험의 적용대상으로 분류되어 있음에도 비급여대상이라고 기망하여 그 진료비 상당액을 편취하였다는 공소사실에 대하여, 의사의 진료비 수령행위가 형법상 기망행위 혹은 편취행위에 해당한다고 단정할 수 없다(대법원 2006.10.27. 선고 2004도6083 판결).

사기죄의 요건으로서의 기망은 널리 재산상의 거래행위에 있어서 서로 지켜야 할 신의와 성실의 의무를 저버리는 적극적 및 소극적 행위로서 사람으로 하여금 착오를 일으키게 하는 것을 말하고, 반드시 법률행위의 중요부분에 관한 것임을 요하지 않으며 단지 상대방이 개별적 처분행위를 하기 위한 판단의 기초 사실에 관한 것이면 충분하다 할 것인데(대법원 1983. 2. 22. 선고 82도3139 판결, 2004. 4. 9. 선고 2003도7828 판결 등 참조), 이에 해당하는지 여부는 민법 등 다른 법률의 해석상 그 행위의 법률상 효력이 인정되는지 여부에 구애됨이 없이 형법 독자의 견지에서 판단하여야 할 것이다.

태아가 분만 후 사망한 의료사고

가을사랑

(문제)

조산 위험이 있는 상황에서 내진이나 초음파검사 없이 경과를 관찰하기로 한 결과 태아가 역위로 조기분만 되면서 태아가 난산으로 인하여 분만 후 사망한 경우 산부인과의사에게 업무상과실치사죄의 형사책임을 물을 수 있을까?

(해설)

1. 검사는 산부인과의사를 수사하여 죄가 있다가 판단하고 법원에 재판을 청구하였다.

<공소사실의 요지>

피고인은 산부인과 의사로서 임신 8주의 외래환자로 내원하여 산부인과 의사로부터 진료를 받아오던 산모가 피고인이 당직의사로 근무할 때 주기적인 자궁수축이 있다고 호소하여 오므로, 피고인은 당직 산부인과 의사로서 위 산모에 대하여 태동검사를 한 결과 5분마다 자궁수축이 관찰되고 내진결과 자궁경부가 열려 있으며 산모의 진료경력상 태아가 역위로 되었다가 정상위로 돌아온 사실이 있는 등 조산과 그에 따른 위험성이 있어 산모를 입원하게 하고 그 후 담당의사인 위 공소외 1이 산모를 진료하며 관찰하던 중, 다시 피고인이 위 병원 당직의사로 근무할 때 간호사로부터 산모가 아랫배 통증을 호소한다는 보고를 받게 되었는바, 이러한 경우 진료업무를 담당하는 의사인 피고인으로서는 환자가 조산의 위험성이 있어 피고인이 직접 입원케 한 산모로서 조산 및 그에 따른 위험성, 특히 역위 조산의 위험성에 대비하여 태동검사, 촉진검사, 내진, 초음파검사 등의 적절한 방법으로 산모의 통증원인과 태아의 역위 여부 등을 확인하여 그에 맞는 처치를 하고, 또한 조산이나 역위 조산의 응급상황을 대비하여 조산시 태어날 아이의 생명을 보호할 수 있는 인큐베이터 시설이 갖추어진 의료기관에 미리 예약을 하는 등으로 준비할 뿐만 아니라, 역위 조산의 경우 이송 즉시 제왕절개수술 등 적절한 처치가 가능하도록 사전 이송준비를 하는 등 위 공소외 2의 갑작스런 분만상황이 발생하더라도 산모와 아이의 생명과 건강을 보호할 수 있도록 필요한 모든 조치를 다할 업무상 주의의무가 있음에도 불구하고, 이를 게을리 한 채 위 산모의 복부통증 호소를 가벼이 여겨 피해자의 통증원인 확인과 태아의 역위상태의 조산 위험성 여부를 제대로 진찰하지 않고 그대로 두었고, 이후 다시 당직 대기중 간호사로부터 산모가 진통이 온다는 연락을 받고서 내진한 결과 이미 산모의 자궁경부가 약 7cm 열려 조산이 매우 임박한 상태에 이르러서야 신생아 인공호흡기 확보가 어렵다는 이유로 전원을 거부하는 경북대학교병원에 태아의 역위상태에 관한 통지도 없이 산모를 이송하여 제왕절개수술 등 적절한 조치를 할 수 있는 틈을 지체한 업무상 과실로, 대학교병원에서 제왕절개수술을 위한 검사 중 산모의 양막이 터지고 태아의 두발이 산모의 질외로 나오는 바람에 제왕절개수술을 포기하고 질식분만토록 하여 태아가 조산으로 인하여 좁은 자궁문을 통해 역위로 분만이 진행되어 출산됨으로써 산모의 조산아로 하여금 난산으로 인한 호흡부전으로 사망에 이르게 하였다.

2. 그러나 대법원에서는 산부인과의사의 과실책임을 인정하지 않았다.

<대법원의 판단>

비록 조산 위험이 있는 산모이기는 하였으나, 산모에게 분만진통이 있었다고 단정하기 어려워 그와 같은 상황에서 내진이나 초음파검사 없이 경과를 관찰하기로 한 의사의 행위를 진료행위에 있어서 합리적인 재량의 범위를 벗어난 것이라고 보기 어려울 뿐만 아니라, 가사 분만진통이 있었다고 하더라도 태아가 역위일 경우에는 출산진통이 정상위보다 단축되어 분만이 급속도로 진행된다고 볼 만한 자료가 없는 이상 그로부터 약 2시간 20분 가량이 경과한 때에 난산으로 인하여 신생아의 생명과 신체에 위해가 발생할 것이라는 점을 예견하기는 어렵다 할 것이며, 달리 그 무렵 산모에 대하여 내진이나 초음파검사, 태동검사, 촉진검사 등을 시행하여 3차 병원으로 이송할 준비를 미리 하여야 할 정도로 급박한 상태에 있었다고 볼 만한 사정이 엿보이지 아니하므로, 피고인이 산모를 문진한 후 출산진통이 아니라고 판단하여 별다른 검사를 하지 않은 상태로 경과를 관찰하기로 하였다고 하더라도 이 사실만으로 피고인이 일반적으로 산부인과 의사에게 요구되는 주의의무를 위반한 것이라고 보기는 어렵다고 할 것이다(대법원 2006.12.7. 선고 2006도1790 판결). 

정신분열증 환자의 투신자살

가을사랑

정신분열증 환자가 정신과병원에 입원해 있는 동안에 자살한 경우에 병원측은 어떠한 책임을 져야 하는가? 병원에서 환자 관리를 소홀히 하여 자살에 이르도록 하였다면 손해배상책임을 부담해야 한다.

<문제>

정신분열증 환자가 안전장치 없는 폐쇄병실의 창문을 열고 투신하여 신체에 중대한 기질적 상해를 수반하는 후유증이 남게 되자 이를 비관하여 자살한 경우에 투신사고와 자살 사이에 상당인과관계가 인정된다고 보아 병원의 운영자에게 손해배상책임을 인정할 수 있을까?

<사고 경위>

갑은 가정불화 등으로 정신병적 증세를 보이다가 정신과병원에서 정신분열증 진단을 받고 병원 3층 폐쇄병실에 입원하였다.

갑은 병실의 환자들이 아침밥을 타러 나간 사이에 입원하고 있던 병실 창문을 열고 투신하여 제1번 요추 압박골절 등의 상해를 입었다.

병원측은 이 사건 사고 직후 갑을 대학교병원으로 이송하였고, 위 병원에서는 관혈적 정복술, 후방 고정술 및 자가 골이식술을 시행하고 기타 여러 보존적 치료를 하였는데, 위와 같은 치료에도 불구하고 갑은 척추장해 등으로 지체4급의 장애판정을 받았고, 그 후 정형외과와 비뇨기과적인 치료를 계속 받아야 했으며, 자발적인 배뇨가 어려워 간병인의 도움을 받아야 했다.

갑은 이 사건 사고 후에도 정신분열증에 대한 치료를 계속 받았고, 향후 상당기간 전문적인 관찰 및 치료를 요한다는 진단소견을 받았으며, 간병인의 도움을 받지 아니하고는 생활할 수 없는 자신의 상태를 비관하던 중 몸이 나아지지 아니하자 자신의 아파트 안방문에 목을 매고 자살하였다.

<대법원의 판단>

이 사건 후유장해로 말미암아 소외인이 심신상실 또는 정신착란의 상태에 빠지지 않았다 하더라도 그 후유장해는 갑이 자살에 이르게 된 주된 원인으로 작용하였다 할 것이어서 이 사건 사고와 자살 사이에는 상당인과관계가 있다고 봄이 상당하다.

비록 갑이 이 사건 사고 이전부터 정신분열증을 앓고 있었고 그러한 정신분열증이 갑의 자살에 심인적 요인으로 작용하였다 하더라도, 갑의 자살이 오로지 그와 같은 정신분열증의 발현에 의한 것이라고 볼 수 없는 이상 위와 같은 심인적 요인은 손해배상액을 산정함에 있어서 참작할 사유가 될 뿐이지 이 사건 사고와 자살 사이의 상당인과관계를 부정하는 사유가 될 수는 없다(대법원 2007.1.11. 선고 2005다44015 판결).

간호사의 형사책임

가을사랑

간호사는 병원에서 치료를 담당하는 의사를 보조하는 업무를 담당하고 있다. 그런데 낮시간이 아닌 야간에 병원에서는 주된 인력이 퇴근하고 없는 상태에서 당직제도를 운영하고 있다. 당직 의사와 당직 간호사가 환자를 책임지게 된다.

이런 경우 간호사는 웬만한 사항은 의사에게 보고를 하지 않고 혼자서 판단하여 처리하는 경우도 있다. 그런데 만일 그러다가 의료사고가 발생하면 누가 책임을 져야 하는가?

간호사의 입장에서는 의사에게 그때 그때 환자의 상황을 제대로 보고하고 지시를 받아 처리하면 아무 책임이 없다. 그런데 의사가 귀찮아할까 봐 독자적으로 처리했다가 문제가 생기면 혼자 책임을 다 져야 한다. 구체적인 의료사고를 통해 간호사가 어떻게 형사책임을 지게 되었고, 의사에 대한 형사책임에 대해서는 검사와 판사가 어떻게 서로 다른 판단을 하였는지 살펴보기로 한다. 이글은 간호사들이 읽고 잘 숙지해두면 도움이 될 것이라고 생각한다.

<문제>

야간 당직 간호사가 담당 환자의 심근경색 증상을 당직의사에게 제대로 보고하지 않음으로써 당직의사가 필요한 조치를 취하지 못한 채 환자가 사망한 경우, 병원의 야간당직 운영체계상 당직간호사에게 환자의 사망을 예견하거나 회피하지 못한 업무상 과실이 있고, 당직의사에게는 업무상 과실이 없다고 할 수 있을까?

* 간호사가 야간 당직의사의 지시를 받지 아니한 채 환자에게 판시 소페낙(소염진통제), 디아제팜(신경안정제)을 각 주사, 투여하고, 요도용 도관을 끼워 넣은 경우 이는 의료법위반행위에 해당한다.

<환자의 사망 경위>

야간 당직의사와 야간 당직간호사가 함께 야간당직 근무를 하면서 급성장염 및 심근경색 등의 증상으로 입원 중인 피해자(남, 68세)의 상태를 관찰하고 각 증상에 따른 처치를 함에 있어, 당시 피해자는 지속적으로 심장박동이 약해지고, 심한 두통, 호흡곤란 및 전신마비 등의 위급한 증상을 나타내고 있었다.

같은 날 07:10경 피해자는 심근경색에 의한 급성부정맥으로 사망하였다.

* 검사의 주장 요지

(의사와 간호사의 업무상 주의의무의 내용)

이러한 경우 간호사로서는 즉시 당직 의사에게 그 사실을 알리고, 각 그 증상에 따른 필요한 처치를 하게 하여야 할 업무상 주의의무가 있다. 의사는 사전에 피해자에 대한 경과기록지를 충분히 검토, 확인한 다음 수시로 간호사와 통하거나 직접 피해자의 증상을 확인하여 필요한 처치를 하여야 할 업무상 주의의무가 있다.

간호사는 의사의 지시 없이 임의로 진통제인 소페낙과 신경안정제인 디아제팜을 피해자에게 투여하였을 뿐 의사에게 피해자의 증상을 알리지 않았고, 의사가 피해자의 상태를 확인한 후인 같은 날 04:20경부터 07:00경까지 피해자의 몸에 반점이 생기고 검은색 변을 보며 심장박동수가 지속적으로 떨어지는 사실을 의사에게 알리지 않음으로써 동인으로 하여금 필요한 처치를 하지 못하게 한 과실이 인정된다.

의사는 피해자의 상태가 위독하였음에도 즉시 담당 주치의인 이 사건 병원의 내과과장에게 연락을 취하여 동인으로 하여금 필요한 처치를 하게 하거나, 수시로 피해자의 증상을 살핀 후 위 병원에서는 심근경색 환자에 대한 적정한 응급의료를 행할 수 없는 점을 고려하여 지체 없이 응급의료가 가능한 다른 의료기관으로 피해자를 이송하는 등의 조치를 취하지 아니한 과실이 인정된다.

<법원의 판단>

이 사건 병원의 야간당직 운영체계상 당직의사는 응급실에서 응급환자를 위주로 진료를 하는 한편, 당직간호사는 중환자실 또는 일반병실에 입원한 환자들의 상태, 활력징후(혈압, 맥박, 호흡, 체온 등)를 세심하게 관찰하고 이상이 있을 경우 의사에게 보고하여 의사가 중환자실 또는 일반병실의 환자도 진료하기로 되어 있던 사실 및 피해자의 입원 이후의 경과에 대하여 관련 의학이론 등을 종합하여, 간호사는 피해자가 심근경색을 의심할 수 있는 증상을 계속 보이고 있었고 피해자 가족으로부터도 의사를 불러달라는 요청을 수차 받았는데도 의사에게 제대로 알리지 않음으로써 즉시 필요한 조치를 취하지 못하게 한 업무상 과실이 인정되고, 자신이 적절한 조치를 취하지 아니할 경우 위와 같은 결과가 발생할 수 있으리라는 점도 예견할 수 있었으며, 적절한 시기에 의사에게 피해자의 상태를 보고하였다면 위 결과발생을 방지할 수 있었다고 보이므로, 간호사의 위와 같은 업무상 주의의무 위반행위와 피해자의 사망 사이에 인과관계가 인정된다고 판단한 반면, 의사에 대하여는 위와 같은 사정들에 비추어 의사가 취한 일련의 조치들 및 행동이 통상의 능력을 갖춘 의사로서 심근경색 또는 패혈증의 결과발생을 예견하고 이를 회피할 수 있었음에도 그러한 주의의무를 게을리하였다고 단정하기 어렵다고 판단한 다음, 공소사실에 대하여 간호사에 대하여는 유죄, 의사에 대하여는 무죄를 각 선고한 제1심의 결론을 그대로 유지하였다. 대법원도 검사의 상고를 기각하였다(대법원 2007.9.20. 선고 2006도294 판결).